Инициалы пациента: ____B.M__ Пол: М/Ж/Трансгендер: ___Ж_ Возраст: __38___ Раса: __Черный ___ Этническая принадлежность __ Афроамериканец __
Причина обращения за медицинской помощью: 38-летняя афроамериканка была госпитализирована из-за одышки, спутанности сознания и усталости.
HPI: Пациентка чувствовала себя хорошо до 18 месяцев до текущего поступления, когда во время планового приема у ее лечащего врача было отмечено артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Терапия пероральными контрацептивами была прекращена, но артериальное давление постоянно повышалось при измерении дома и во время последующих клинических обследований. Результаты дуплексного УЗИ двусторонних артериальных сосудов почек были средними, как и уровни тиреотропина, свободных от плазмы катехоламинов, плазменных метанефринов и альдостерона. Трансторакальная эхокардиография выявила нормальную функцию желудочка без признаков поражения клапанов или гипертрофии левого желудочка; толщина стенки межжелудочковой перегородки составила 11 мм (норма от 7 до 11). Назначили лизиноприл, АД снизилось до 120/80 мм рт. ст.
За четыре недели до текущего поступления у него развились отеки ног, вздутие(1) живота, периодическая одышка при физической нагрузке и утомляемость, и пациент был обследован в отделении неотложной помощи этой больницы. Она сообщила о прибавке в весе на 4,5 кг за предыдущий месяц, периодических эпизодах спутанности сознания и двух эпизодах жгучей боли в груди во время упражнений, которые длились по 2 минуты каждый и проходили после отдыха. При осмотре температура 36,8°С, артериальное давление 180/110 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 73 удара в минуту, частота дыхания(1)18 вдохов в минуту, сатурация кислорода 98%. при этом пациент дышал окружающим воздухом. Вес составил 66,9 кг; примерно пятью месяцами ранее при посещении клиники он составлял 67,1 кг. Индекс массы тела (вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах) составил 22. Систолический шум (2/6 степени) лучше всего выслушивался у левого края грудины. Давление в яремных венах оценивалось на уровне 10 см вод. Живот мягкий, безболезненный, слегка вздутый. На ногах наблюдались следовые неямчатые отеки. Остальная часть медицинского осмотра была обычной. Электрокардиограмма показала нормальный синусовый ритм и отклонение влево. Рентгенограмма грудной клетки показала нормальный силуэт сердца и небольшие двусторонние плевральные выпоты, без помутнений и отека легких.
Аллергия (лекарственная/пищевая/латексная/экологическая/травяная): нет.
Текущее восприятие здоровья: удовлетворительное
Прошлая медицинская история:
-
Серьезные/хронические заболевания: в анамнезе у пациентки были дисменорея и эндометриоз, которые лечились внутриматочной системой, высвобождающей левоноргестрел. В анамнезе у нее было сердцебиение, не связанное с признаками аритмии.
-
Травма/травма: нет
-
Госпитализации: нет
Прошлый хирургический анамнез: нет
Лекарства: оральные контрацептивы.
Семейный анамнез: у матери и сестры были выкидыши и венозные тромбозы. Дядя по материнской линии страдал гипертрофической кардиомиопатией; о случаях внезапной сердечной смерти в анамнезе не сообщалось.
Социальный анамнез: Пациент не курил табак, не употреблял алкоголь и не употреблял запрещенные наркотики. Она работала юристом и была замужем.
Живет: Квартира Семейное положение: Женат Статус занятости: Работающий Текущий/предыдущий тип занятий: Шеф-повар
Воздействие: ___Курение_Нет_ ETOH _Нет_Употребление рекреационных наркотиков ______Нет_________
Сексуальная ориентация: Гетеросексуальная Сексуальная активность: Использование активной контрацепции: Да
Состав семьи: Семья
Поддержание здоровья
Скрининговые тесты: маммография, ПСА, колоноскопия, мазок Папаниколау.
Воздействия: нет
Иммунизация HX: грипп, столбняк, пневмовакс.
Обзор систем:
-
Общие: усталость и растерянность.
-
ХЕНТ: головокружение
-
Легкие: Симптомов нет.
-
Сердечно-сосудистая система: одышка.
-
Грудь: Никаких симптомов
-
ГИ: Никаких симптомов
-
Мужские/женские половые органы: нет
-
ГУ: Никаких симптомов.
-
Нейро: Никаких симптомов
-
Опорно-двигательный аппарат: слабость.
-
Активность и упражнения: редко
-
Психосоциальная: стресс
-
Дерма: Никаких симптомов
-
Питание: преобладание жиров и фаст-фуда
-
Сон/Отдых: нерегулярный
-
ЛМП: 17 декабря
-
ИППП Hx: нет
Физический осмотр
-
АД: 140/90 мм рт.ст. TPR: 36,8°C ЧСС: 73 уд/мин ЧД: 18 уд/мин Ht. 174,5 см Вес. 66,9 ИМТ: 22
-
Общий: 38 лет, афроамериканка, женщина.
-
ХЕНТ: AT/NC
-
Гриф: АТ/НК
-
Легкие: СТА+П
-
Сердечно-сосудистые заболевания: PMI
-
Грудь: Масса молочной железы
-
ГИ: Нормальный
-
Мужские/женские половые органы: Нормальные
-
ГУ: Нормально
-
Нейро: Нормальный
-
Опорно-двигательный аппарат: брюшная масса
-
Дерма: Нормальная
-
Психосоциальный: Нормальный
План:
-
Дифференциальный диагноз
-
Гипертония
-
-
Основные диагнозы
-
Гипертония
-
План
Диагностика
Диагностическое тестирование: измерение артериального давления
Фармакологическое лечение: Лизиноприл
Лечение гипертонии может быть фармакологическим, которое предполагает использование лекарств для снижения артериального давления, или нефармакологическим, которое заключается в изменении образа жизни для снижения артериального давления. Изменения образа жизни, которые могут помочь снизить кровяное давление, включают снижение потребления соли, снижение веса, здоровое питание, регулярные физические упражнения и снижение стресса. Лекарства, которые можно использовать для лечения гипертонии, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики.
Направления: Пациенты с артериальной гипертензией должны быть направлены на специализированное обследование и лечение в следующих случаях:
-
Если их артериальное давление постоянно превышает 160/100 мм рт. ст.
-
Имеются признаки или симптомы поражения органов-мишеней.
-
Существует значительный риск повреждения органов-мишеней.
-
Есть неопределенный диагноз
-
Нужна оценка специалиста
-
Требуется квалифицированное лечение
-
Есть осложнения лечения.
Пациентов с гипертонией также следует направить к специалисту, если у них наблюдаются побочные эффекты лечения, включая тяжелую гипотонию, ортостатическую гипотензию, почечную недостаточность или серьезные проблемы с переносимостью. Пациентов также следует направлять на лечение, если у них имеется вторичная гипертензия, в том числе реноваскулярная гипертензия, вторичная по отношению к синдромам Кушинга или Конна, первичный альдостеронизм, коарктация аорты, феохромоцитома или стеноз почечной артерии. Пациентов с рефрактерной или трудноконтролируемой гипертонией следует направлять на обследование и лечение к специалисту. Пациенты с почечной недостаточностью или почечной недостаточностью должны быть направлены на экспертное обследование и лечение. Беременные или планирующие беременность пациентки должны быть направлены на обследование и лечение к специалисту. Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) должны быть направлены на обследование и лечение у специалиста. Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, которым предстоит операция, должны быть направлены на обследование и лечение к специалисту.
Последующее наблюдение: Лечение гипертонии требует длительного лечения и последующего наблюдения. После начала лечения важно регулярно проходить осмотры у врача, чтобы убедиться, что лечение работает, и проверить наличие побочных эффектов. Если у вас гипертония, вам следует проверять свое артериальное давление не реже одного раза в год. Вам могут потребоваться частые осмотры, если ваше кровяное давление плохо контролируется.
Упреждающее руководство
Некоторые советы о том, как предотвратить гипертонию, включают в себя:
-
придерживаться здоровой диеты с низким содержанием соли, жиров и холестерина
-
регулярные физические упражнения
-
поддержание здорового веса
-
отказ от табачных изделий
-
ограничение употребления алкоголя
-
управлять стрессом здоровым способом
Подпись (с соответствующими учетными данными): МБ
Укажите текущие научно обоснованные рекомендации, используемые для оказания помощи (обязательно).
Аль-Макки, А., ДиПетт, Д., Уэлтон, П.К., Мурад, М.Х., Мустафа, Р.А., Ачарья, С., Бехейри, Х.М., Шампань, Б., Коннелл, К., Куни, М.Т., Эзейгве, Н. ., Газиано Т.А., Джидио А., Лопес-Харамильо П., Хан У.И., Кумарапели В., Моран А.Е., Сильвимба ММ, Рейнер Б. и Суконтасан А. (2021). Фармакологическое лечение гипертонии у взрослых: Краткое изложение рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. Гипертония, 79(1).
Кэри, Р.М., Уэлтон, П.К. и Комитет по написанию рекомендаций ACC/AHA по гипертонии 2017 г. (2018). Профилактика, выявление, оценка и лечение высокого кровяного давления у взрослых: краткий обзор рекомендаций Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по гипертонии 2017 года. Анналы внутренней медицины, 168 (5), 351–358.
Уэлтон, П.К., Кэри, Р.М., Аронов, В.С., Кейси, Д.Э., Коллинз, К.Дж., Деннисон Химмельфарб, К., ДеПальма, С.М., Гиддинг, С., Джеймерсон, К.А., Джонс, Д.В., Маклафлин, Э.Дж., Мантнер, П. ., Овбиагеле, Б., Смит, С.К. младший, Спенсер, К.С., Стаффорд, Р.С., Талер, С.Дж., Томас, Р.Дж., Уильям, К.А.,… и Райт, Дж.Т. (2018). Рекомендации ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/Американский Целевая группа Ассоциации кардиологов по рекомендациям по клинической практике. Журнал Американского колледжа кардиологов, 71 (19), e127-e248.
Номер DEA: 101010101 Клиника STU LIC# 10000000
Тел: (000) 555-1234 ФАКС: (000) 555-12222
Имя пациента: (инициалы) Б.М. Возраст: 38 лет.
Дата: 22 декабря 2020 г.
Прием ______________________________________
СИГ:_______________________________________________________
Выдача: ___________ Пополнение: _________________
Без замены
Подпись: ____________________________________________________________