Приступы астмы, их профилактика и контроль — студентс.рф

Астма — это хроническое воспалительное заболевание, типичными симптомами которого являются обструкция дыхательных путей, гиперреактивность, бронхоспазм и секреция слизи (Bårnes & Ulrik, 2015). Хотя людям, страдающим астмой, доступно множество вариантов лечения, это состояние по-прежнему требует детального изучения, поскольку болезнь «поражает около 300 миллионов человек во всем мире и ежегодно приводит к 250 000 смертей» (Olin & Wechsler, 2014, стр. 1). Для обсуждения фармакологических и нефармакологических вариантов лечения астмы важно сосредоточиться на конкретной ситуации пациента.

Необходимо изучить современную литературу по лечению бронхиальной астмы и подобрать препараты, подходящие для устранения симптомов заболевания у взрослого пациента (21-35 лет), интересующегося физическими нагрузками и незначительными корректировками образа жизни. Потенциальный больной страдает сухим и непродуктивным кашлем, который может усиливаться в ночное время. Целью данной статьи является обсуждение патофизиологии астмы, описание геномных проблем, представление обзора литературы по этой теме, обсуждение доступных вариантов лечения, основанных на фактических данных, описание наиболее подходящего подхода и предложение плана последующего наблюдения.

Патофизиология астмы

Астма — гетерогенное заболевание, и ее патофизиология зависит от ряда факторов. Различные типы клеток опосредуют воспалительный процесс при развитии астмы, включая Т-лимфоциты, тучные клетки, макрофаги и эпителиальные клетки. Воспаление может быть реакцией на аллергические и неаллергические факторы, которые различаются в зависимости от участия в процессе антител IgE (Maslan & Mims, 2014). К факторам, провоцирующим развитие астмы, относятся аллергены, загрязнение воздуха, пыль, пассивное курение и вирусные инфекции. Реакция на аллергические и неаллергические факторы характеризуется стимуляцией работы тучных клеток и лейкоцитоза.

Воспаление приводит к изменениям в дыхательных путях, а длительные процессы приводят к активной выработке слизи, гипертрофии мышц и отекам. Таким образом, подбазальная мембрана может стать толще, и могут наблюдаться гиперплазия и гиперсекреция (Olin & Wechsler, 2014). Кроме того, можно наблюдать гиперреактивность дыхательных путей и бронхоспазм как процессы, сопровождающие воспалительный процесс. Все эти процессы связаны с клиническими симптомами астмы, а различия в симптомах зависят от тяжести проблемы. Таким образом, патофизиология астмы объясняет такие типичные для заболевания симптомы, как кашель, одышка и хрипы.

Важно также отметить, что признаки бронхиальной астмы могут наблюдаться у пациентов разного возраста, в том числе у детей и пожилых людей. По данным Маслана и Мимса (2014), «астма является третьей по значимости причиной госпитализации детей в возрасте до 15 лет» (стр. 18). Кроме того, астма часто наблюдается у молодых и неженатых мужчин, о чем сообщается во многих исследованиях (Maslan & Mims, 2014; Olin & Wechsler, 2014). Также симптомы астмы обычно развиваются у пожилых людей в связи с такими заболеваниями, как хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония.

Геномные проблемы, связанные с астмой

Исследователи отмечают, что астму можно объяснить множеством генов, а геномные особенности этого заболевания недостаточно изучены, чтобы определить, какие именно гены могут вызывать развитие различных подтипов астмы. Можно выделить несколько групп генов предрасположенности к астме, включающих гены иммунорегуляции и гены, ответственные за дифференцировку клеток Th2. Также существуют гены, ответственные за иммунитет слизистых оболочек, и гены, отвечающие за функцию легких (Maslan & Mims, 2014). Согласно результатам недавних исследований (Maslan & Mims, 2014; Sharma et al., 2014), большое внимание следует уделять внутриутробному программированию генов и окружающей среды, которые влияют на предрасположенность к астме. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы объяснить, как гены взаимодействуют с различной средой, влияя на предрасположенность к астме у людей.

Литературный обзор

Стратегия поиска

Чтобы найти литературу о современных подходах к диагностике и лечению астмы, было важно выполнить поиск в шести базах данных, содержащих рецензируемые статьи по этой теме: PubMed, PsycINFO, CINAHL, Ovid MEDLINE, ProQuest и Google Scholar. Следующие ключевые слова использовались в различных комбинациях для направления и ограничения поиска: «астма», «патофизиология», «геном», «лечение», «фармакология», «фармакологическое лечение», «нефармакологическое лечение». Чтобы объединить эти ключевые слова в фразы, подходящие для поиска, использовался такой логический соединитель, как AND. Поиск также был ограничен статьями, опубликованными за последние семь лет (2011–2017). В результате было найдено и извлечено для дальнейшего анализа 72 статьи, непосредственно относящиеся к теме. Среди этих статей 20 статей были выявлены после изучения их аннотаций по теме и предоставления необходимых доказательств. Детальное изучение этих статей позволило выбрать семь исследований для дальнейшего обзора в этой статье.

Обзор соответствующей литературы

Недавние исследования по диагностике и лечению астмы обсуждают эффективность современных подходов к определению различных типов астмы как гетерогенного расстройства и определению наиболее подходящих вариантов лечения. В своей статье Маслан и Мимс (2014) обсуждали, как можно диагностировать астму по таким симптомам и признакам, как обструкция дыхательных путей, гиперреактивность и одышка, которые можно определить после общения с пациентом, физикального осмотра, и спирометрический тест. В дополнение к этим традиционным обследованиям врачи также уделяют внимание различению аллергической и неаллергической астмы, чтобы назначить наиболее эффективное лечение. Маслан и Мимс (2014) обратили внимание на то, что аллергическая астма характерна для молодых людей, а неаллергическая астма обычно наблюдается у пациентов старшего возраста. Эти утверждения также подтверждаются другими исследованиями по этой проблеме (Olin & Wechsler, 2014; Sharma et al., 2014).

Исследователи сходятся во мнении, что большое внимание следует уделять изучению фенотипов и эндотипов астмы, чтобы предоставить пациентам наиболее подходящие лекарства и планы лечения (Sharma et al., 2014). По мнению Маслана и Мимса (2014), «фенотип астмы может быть весьма изменчивым из-за сложных взаимодействий между окружающей средой и лежащими в основе генетическими факторами» (стр. 15). В результате исследователи и врачи предлагают использовать таргетную терапию для лечения различных фенотипов и эндотипов астмы.

По мнению Холгейта (2013), традиционные ингаляционные средства контроля, используемые для устранения симптомов астмы, должны быть заменены более инновационными стратифицированными подходами, основанными на предложении лечения, касающегося определенного причинного пути, связанного с подтипами астмы. Например, следует предложить конкретные варианты лечения для устранения симптомов, связанных с аллергическим путем Т-хелперов 2 (Holgate, 2013). Эти варианты лечения рассматриваются как таргетные, а средства купирования подбираются в зависимости от патофизиологии конкретного типа бронхиальной астмы. Подобный инновационный подход также обсуждался Олином и Векслером (2014), которые отметили, что идентификация подтипов астмы привела к разработке уникальных лекарств, которые могут способствовать устранению причин астмы у пациентов.

Однако проблема заключается в том, что в этой области необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить, как люди с астмой реагируют на конкретные таргетные методы лечения, и сделать вывод о значительных изменениях в диагностике и лечении астмы с помощью стратифицированного подхода. Так, Olin и Wechsler (2014) отметили, что традиционные бета2-агонисты короткого действия, антагонисты лейкотриенов и ингаляционные кортикостероиды до сих пор обсуждаются как эффективные препараты для устранения симптомов астмы и способствуют их уменьшению. По мнению исследователей, регулярное применение ингаляционных кортикостероидов приводит к улучшению качества жизни пациентов и уменьшению симптомов. Исследователи также предлагают использовать омализумаб для лечения тяжелых форм астмы (Olin & Wechsler, 2014). Эти выводы также подтверждаются другими исследованиями. Борнес и Ульрик (2015) обнаружили, что ингаляционные кортикостероиды важны для лечения различных типов астмы, чтобы гарантировать долгосрочные положительные результаты. Если пациенты сосредоточат внимание на повышении приверженности к ингаляционным кортикостероидам (беклометазону, циклесониду, мометазону, флуоцинониду и флутиказону), можно ожидать уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и снижения уровня смертности среди пациентов (Bårnes & Ulrik, 2015).

Эти утверждения и выводы также подтверждаются исследованиями Дейли-Йейтса (2015) и Коррао и др. (2016). По мнению Дейли-Йейтс (2015), для лечения пациентов следует активно использовать ингаляционные кортикостероиды, но большое внимание следует уделять подбору дозировки, влияющей на терапевтический индекс. Традиционное разделение на низкие, средние и высокие дозы можно рассматривать как неподходящее для улучшения терапевтического индекса у отдельных лиц. В свою очередь, Коррао и др. (2016) заявили, что ингаляционные кортикостероиды являются наиболее подходящим выбором для лечения астмы, поскольку их можно использовать независимо и в сочетании с бета-агонистами длительного действия, чтобы гарантировать максимальный терапевтический эффект. С этой точки зрения литература дает представление об инновационных вариантах таргетного лечения и традиционных ингаляционных кортикостероидах как подходах к устранению симптомов астмы у пациентов. Тем не менее, рассмотренная литература не дает достаточной информации о безопасности инновационных вариантов стратифицированного или таргетного лечения, а также не включает данные о возможностях использования этих препаратов для предотвращения ремоделирования дыхательных путей. Для решения этих вопросов могут потребоваться дальнейшие исследования.

Подходы к лечению

В обзорной литературе представлены рекомендации по определению одного немедикаментозного и двух фармакологических подходов к лечению астмы у пациента, страдающего ночным кашлем в течение нескольких недель и планирующего продолжать физическую активность, на которую могут повлиять регулярные приступы астмы.

Нефармакологическое лечение

Чтобы устранить или предотвратить симптомы астмы без использования лекарств, можно применить определенные методы. Согласно рекомендациям по клинической практике, разработанным экспертами Национальной программы образования и профилактики астмы при поддержке Министерства здравоохранения и социальных служб США и Национального института сердца, легких и крови, пациентам с астмой следует избегать провоцирующих аллергию, в том числе пыли. , некоторые продукты питания, шерсть животных и пассивное курение. Кроме того, пациенты также должны уделять внимание упражнениям для развития емкости легких, но упражнения будут контролироваться и планироваться в соответствии с потребностями пациента (Национальный институт сердца, легких и крови, 2012). Кроме того, важно использовать дыхательные техники и упражнения, которые помогают предотвратить приступы астмы и контролировать их, обеспечивая при этом расслабляющий эффект.

Фармакологическое лечение

Ингаляционные кортикостероиды

По данным Национального института сердца, легких и крови (2012), ингаляционные кортикостероиды можно использовать в терапии на основе одного препарата, когда часто наблюдаются ночные пробуждения (но не ежедневно), а приступы астмы можно охарактеризовать как редкие. При этом бета2-агонисты короткого действия можно использовать только в тех случаях, когда приступы связаны с физической нагрузкой или высоким уровнем стресса (Bårnes & Ulrik, 2015). В зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы важно предложить использование низких доз ингаляционных кортикостероидов, которые служат средствами длительного контроля (Daley-Yates, 2015). Пациенту с вышеуказанными симптомами можно рекомендовать применение флутиказона пропионата. Рыночное название пропионата флутиказона — Flovent HFA. Таким образом, низкая дозировка, предложенная в клинических руководствах для лечения симптомов астмы, составляет 88 мкг или две дозы, которые принимаются два раза в день.

Стратифицированный подход

Это лечение также известно как биофармацевтический подход, и сегодня обычно используемым препаратом для этой терапии является омализумаб (анти-IgE), который рекомендован Национальным институтом сердца, легких и крови (2012) для применения в умеренных и тяжелых случаях. Эту стратифицированную биологическую терапию можно рассматривать как нацеленную на иммуноглобулин Е (IgE). Сосредоточив внимание на этом астматическом фенотипе, можно констатировать, что положительные результаты наблюдаются у пациентов, состояние которых не может улучшиться с помощью других методов лечения, и которые страдают астмой аллергического типа (Olin & Wechsler, 2014). Если существует ситуация, когда пациент не может реагировать на традиционные препараты, включая ингаляционные кортикостероиды, бета2-агонисты короткого действия и бета2-агонисты длительного действия, можно предложить омализумаб из-за его влияния на уменьшение симптомов астмы и предотвращение обострений.

Выбранный подход к лечению

Ссылаясь на данные обзорной литературы по проблеме лечения астмы, можно выделить первый вариант фармакологического лечения, основанный на использовании ингаляционных кортикостероидов. Причина в том, что эта традиционная терапия обычно способствует улучшению симптомов у пациентов, а побочные эффекты редки, если пациент следует всем рекомендациям (Corrao et al., 2016; Daley-Yates, 2015; Maslan & Mims, 2014). Кроме того, можно начать терапию с использования низкой и безопасной дозы. В этом случае можно предотвратить все побочные эффекты. По данным Борнеса и Ульрика (2015), использование таких ингаляционных кортикостероидов, как флутиказона пропионат (Flovent HFA), является одним из наиболее подходящих вариантов лечения астмы, поскольку этот препарат может гарантировать эффективный контроль и предотвращение симптомов астмы и ночных пробуждений. Кроме того, Борнес и Ульрик (2015) отметили, что использование пропионата флутиказона связано с уменьшением частоты симптомов астмы, если пациент соблюдает режим лечения. В результате качество жизни пациента улучшается.

Таким образом, для пациента, страдающего ночным кашлем в течение нескольких недель, применение бета2-агонистов короткого действия не предлагается, поскольку эти препараты не могут предотвратить приступы астмы (Маслан и Мимс, 2014; Национальный институт сердца, легких и крови, 2012). Кроме того, использование биофармацевтического стратифицированного подхода также нецелесообразно, поскольку отсутствуют доказательства, подтверждающие эффективность и безопасность этого варианта лечения (Corrao et al., 2016; Olin & Wechsler, 2014). Кроме того, омализумаб может спровоцировать анафилаксию как один из его побочных эффектов (Национальный институт сердца, легких и крови, 2012). С этой точки зрения применение таких ингаляционных кортикостероидов, как флутиказона пропионат, можно рассматривать как наиболее эффективный вариант лечения анализируемого заболевания.

Последующее лечение и направления

Пациента следует проинформировать о том, что в течение первых двух недель он или она не может наблюдать никаких изменений в своем состоянии и симптомах астмы. Поэтому первый контрольный сеанс следует планировать примерно через три-четыре недели после начала терапии, чтобы сделать вывод об эффективности выбранного лечения (Национальный институт сердца, легких и крови, 2012). Если после двух недель применения флутиказона пропионата не наблюдается улучшения состояния пациента, медицинский работник должен рекомендовать увеличить дозу до 110 мкг на одно применение. Во время контрольного приема важно обратить внимание пациента на то, что изменение дозы может спровоцировать некоторые побочные эффекты, в том числе сухость во рту или раздражение горла. Эти симптомы могут исчезнуть через несколько дней (Маслан и Мимс, 2014). Тем не менее, важно информировать врача о следующих симптомах: кандидоз ротоглотки, кожная сыпь и изменения сердечного ритма (Corrao et al., 2016; Daley-Yates, 2015). Направление к другим специалистам, в том числе отоларингологам, возможно, если через три недели применения флутиказона пропионата не наблюдается положительных изменений в состоянии пациента.

Заключение

В этой статье предложен научно обоснованный анализ такого расстройства, как астма, с акцентом на варианты лечения, которые можно использовать для устранения симптомов у пациента, страдающего сухим ночным кашлем и у которого диагностирована астма. Возможные варианты лечения включают нефармакологические методы и различные виды фармакологической терапии. Традиционная терапия основана на использовании ингаляционных кортикостероидов, а современная терапия включает стратифицированный биологический подход. Использование ингаляционных кортикостероидов можно рассматривать как наиболее подходящее для регулярного предотвращения и контроля приступов астмы, поскольку этот подход основан на фактических данных, активно обсуждается и обосновывается в литературе.