Пневмония: патофизиология, проявления и лечение

Краткое изложение дела

В этом примере Том обратился в отделение неотложной помощи с признаками и симптомами внебольничной пневмонии. Наиболее частыми жалобами были кашель и одышка. Целью этого исследования было создание основы для использования сестринского процесса для разработки плана ухода за пациентом во время его пребывания в больнице. Для оценки его состояния было проведено физическое, психологическое и медицинское обследование. Эти результаты показали необходимость поддержания надлежащего кислородного обмена, установления регулярного режима дыхания и поддержания осведомленности о безопасности. Наконец, долгосрочной целью было рассказать пациенту о причинах и факторах риска, связанных с первоначальным диагнозом внебольничной пневмонии.

Патофизиология

Пневмония — частая инфекция легочной паренхимы, которая в настоящее время является одной из наиболее распространенных причин госпитализации в Соединенных Штатах. По данным Kasper et al., он делится на четыре типа. (2018): внебольничная (ВП), вентилятор-ассоциированная (ВАП), внутрибольничная (ВАП) и внутрибольничная (HCAP) пневмония. Септичность альвеол легких знаменует собой начало пневмонии, вызываемой некоторыми грибами, бактериями и вирусами (Косутова, Миколка, 2021). Вдыхание этих передающихся по воздуху бактерий является распространенным способом заражения, однако самозаражение может произойти и у здоровых людей. Например, гемофильная инфекция гриппа и пневмококк — это бактерии, которые живут в дыхательных путях человека и обычно вызывают внебольничную пневмонию (ВП) (Косутова и Миколка, 2021). Однако отсутствие иммунитета является фактором риска развития пневмонии.

Поскольку им удается ускользнуть от физических защитных механизмов хозяина, инфекционные организмы, способные достичь альвеол, должны иметь высокий уровень патогенности. В результате клетки иммунной системы, такие как макрофаги, перегружаются. Когда инфекции попадают в легкие, они вызывают изменения в альвеолах и бронхиолах, что приводит к увеличению экссудата, богатого фибрином (Blomberg & Sharda, 2022). Увеличение экссудата, богатого фибрином, приводит к заполнению альвеолярных промежутков, как инфицированных, так и неинфицированных, заставляя их слипаться и становиться безвоздушными. Кроме того, количество нейтрофилов увеличивается в результате воспалительной реакции.

Когда микробы попали в легкие пациента в результате аспирации контаминированных секретов ротоглотки, он, скорее всего, заразился пневмонией (Lanks et al., 2019). Вдыхание патогенных микробов, выделяемых инфицированным человеком при кашле, чихании или разговоре, могло заразить его. Инфекции от других организмов также могут перемещаться из системы кровообращения в легкие. Пациент заразился в результате перегрузки его иммунной системы вирулентностью или количеством инфекционных микробов (Lanks et al., 2019). В результате определение происхождения легочной инфекции имеет решающее значение для определения вариантов диагностики и лечения.

Как только бактерии колонизируют альвеолы, активируются иммунная и воспалительная системы организма. Между тем, некоторые бактерии выделяют эндотоксины, и организм отвечает реакцией антиген-антитело. Реакция антиген-антитело и эндотоксины вызывают воспаление слизистых оболочек альвеол и бронхов, что приводит к отеку и заложенности носа (Grief & Loza, 2018). Инфекционный экссудат и мусор в конечном итоге закупоривают альвеолы, нарушая газообмен и вентиляцию, что приводит к пневмонии. Милиарная пневмония, бронхопневмония, крупозная пневмония и интерстициальная пневмония — это четыре типа респираторных заболеваний, которые могут возникнуть (Grief & Loza, 2018). Тип инфекционного организма определяет анатомическую локализацию, клинический процесс и выраженность пневмонии больного.

У людей с пневмонией частым симптомом является воспаление плевры. Когда пациент находится в позе Фаулера или в высокой позе Фаулера, это вызывает острый локализованный дискомфорт, который может выявить врач, поставивший диагноз (Gunay et al., 2018). Врач может сообщить о воспалении плевры, если у пациента возникает боль при глубоком вдохе, кашле или движении в соответствии с указаниями врача. Когда пациент делает глубокий вдох, врач может оценить дистальные дыхательные пути и способность альвеол соответствующим образом расширяться; это риск снижения газообмена и ателектаза (Gunay et al., 2018). Пациент также может испытывать усталость в результате затрудненного дыхания. Усталость и гипоксия являются факторами риска снижения инфляции легких.

Клинические проявления

Том обратился в отделение неотложной помощи с кашлем и одышкой, которые усилились за последние несколько дней. По данным Службы скорой медицинской помощи, сатурация кислорода находится на уровне 90%. В ответ на бактериальную инфекцию у пациента развиваются симптомы повышения температуры тела выше нормы. В результате высокой температуры произойдет обезвоживание, вызывающее потерю жидкости (Neill & Dean, 2019). Дыхание становится затрудненным, а дискомфорт от воспаления вызывает боль при дыхании. Возможно, дискомфорт распространится на плевру (Neill & Dean, 2019). Будет продуктивный кашель с мокротой ржавого цвета, больной будет утомлен. Симптомы могут варьироваться от умеренного кашля до полномасштабной дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома, если их не лечить.

Начальные клинические проявления и симптомы внебольничной пневмонии четко идентифицируются. Некоторые респираторные заболевания имеют идентичные симптомы. Правильный диагноз имеет решающее значение для облегчения симптомов пациента независимо от формы пневмонии (Lee & Ryu, 2018). По назначению врача лечение и уход будут синхронизированы на основе диагноза, чтобы гарантировать полное снижение или ослабление инфекции и выздоровление пациента (Chan et al., 2018). Четкие рекомендации по сестринскому уходу должны помочь медсестре в больнице и лицу, осуществляющему уход на дому, помочь пациенту оставаться сильным и надеяться на быстрое выздоровление.

Распространенными клиническими признаками и симптомами являются лихорадка, потливость, кашель, гнойная мокрота, одышка, учащенное дыхание и дискомфорт в плевральной полости. При осмотре грудной клетки могут быть выявлены различные признаки, такие как перкуторная притуплённость, снижение или бронхиальное дыхание, эгофония и хрипы (Tiwari et al., 2022). У пожилых людей могут отмечаться атипичные признаки и симптомы. Дискомфорт, усталость, ограничение подвижности, падения или ухудшение когнитивных нарушений являются примерами неспецифических симптомов (Schwarz et al., 2018). Лихорадка или учащенное дыхание, острые эпизоды спутанности сознания, деменция или наличие дисфазии — все это частые причины уменьшения объема жидкости у пожилых людей. Индекс тяжести пневмонии (PSI) и CURB-65 используются для определения тяжести состояния (Maeda et al., 2021). Двадцать факторов суммируются в PSI, чтобы отнести пациента к одной из пяти групп риска.

Прежде чем принять решение о плане лечения, необходимо учитывать множество вещей. Необходимо учитывать тяжесть заболевания, общую клиническую картину и особенности пациента (Махневич и др., 2019). Приветствуется тесное сотрудничество между микробиологами, специалистами по инфекционным заболеваниям и местными врачами, лечащими пациентов с внебольничной пневмонией (Tiwari et al., 2021). Необходимо тщательно контролировать побочные эффекты со стороны сердца, почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Управление сестринским делом

Целенаправленная оценка

Когда Том прибыл в отделение скорой помощи, у него была дыхательная недостаточность. Пациент поступает с кашлем и одышкой, которые усиливаются в течение последних трех дней. В комнатном воздухе EMS показывает насыщенность 88%. Расширения и втягивания носа нет, дыхание 20-24 в минуту. Пациент имеет историю курения и пневмонию в прошлом. Дыхание ровное и регулярное, 20 в минуту, сатурация кислорода 98% на 2-литровых носовых канюлях. В этом симметричном расширении грудной клетки не задействованы никакие сокращения или вспомогательные мышцы. У основания с двух сторон можно обнаружить хрипы, а также инспираторные и экспираторные хрипы. При выделении жидкой, прозрачной мокроты у больного появляется непродуктивный влажный кашель. Пациент бодрствует и осознает время, человека и местоположение. Пациент часто ухмыляется и поддерживает зрительный контакт, при этом зрачки равны по размеру, круглой формы и светочувствительны. Светочувствительность — жалобы больного, произносятся лишь краткие фразы.

Клинические показания указывают на существование аспирационной пневмонии, которая возникает, когда в легкие случайно попадает что-либо, кроме воздуха. Это может быть жидкость, твердая еда или любой другой посторонний предмет (Тивари и др., 2022). Клинические симптомы и схемы лечения внебольничной пневмонии и аспирационной пневмонии схожи, но клиническое течение — нет (Lanks et al., 2019). Пациенты, госпитализированные с аспирационной пневмонией, имеют более трудный прогноз и обычно нуждаются в дополнительной терапии и уходе в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Эскалация

Сестринский уход, особенно уход на дому, необходим для быстрого выздоровления пациента и предотвращения рецидива инфекции. Больному пневмонией рекомендуется в домашних условиях лежать в кроватке Фаулера или в высокой позе и периодически менять положение (Махневич и др., 2019). Удержание пациента в вертикальном положении способствует расширению легких, а регулярные изменения позы и передвижения позволяют легочному секрету течь. Начнем с того, что сестринский уход за пациентом включает в себя сочетание клинических, физических и диетических мер. Потребление жидкости в размере 2500–3000 мл в день будет способствовать клиренсу, поскольку жидкости способствуют разжижению секрета (Grief & Loza, 2018). Медсестра должна помочь пациенту углубить дыхание, кашель и использовать вспомогательное оборудование. Эти действия помогают очистить дыхательные пути.

В случае, если пациент интубирован во время этого теста, практикующий врач должен использовать асептический подход для проведения эндотрахеального отсасывания. Толерантность пациента к физической активности необходимо оценивать на регулярной основе, отмечая любые изменения пульса, одышки, дыхания, цианоза или потоотделения (Neill & Dean, 2019). Результаты этих тестов покажут, ограничена или затруднена толерантность к активности человека. Лицу, осуществляющему уход, следует также проверить наличие у пациента плевритной боли и назначить анальгетики по указанию физиотерапевта (Neill & Dean, 2019). Соответствующее обезболивание улучшает оптимальное дыхание и снижает необходимость наложения шин.

Управление кислородом

Поскольку врач может давать указания, лицо, осуществляющее уход, должно подавать кислород. Поскольку кислородная терапия повышает концентрацию альвеолярного кислорода, она является важным методом медицинского вмешательства и ухода. Он также создает путь для проникновения кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, снижая тревожность и гипоксию (Косутова и Миколка, 2021). Контролируйте уровень кислорода и титруйте кислород, чтобы поддерживать насыщение кислородом выше 92%. Чтобы восстановить ослабленную иммунную систему организма, пациентам, страдающим этим заболеванием, обычно требуется постельный режим и большое количество воды. Если заболевание сильно нарушило функцию легких, врач может назначить кислородную терапию (Косутова, Миколка, 2021). Дополнительный кислород может помочь легким, пораженным болезнью, снова нормально функционировать. Дополнительный кислород в качестве терапии имеет то преимущество, что его легко применять дома без необходимости дополнительной медицинской поддержки.

Фармакологический менеджмент

Пневмония – заболевание, которое легче предотвратить, чем лечить. Получение пневмококковой вакцины, отказ от курения и укрепление иммунной системы могут помочь избежать пневмонии. Если человек заболел пневмонией, терапия будет определяться типом заболевания. В качестве потенциально эффективных фармакологических вмешательств предлагаются антибиотики и дополнительные кортикостероиды. В первом случае фармакологическое лечение предполагает назначение препаратов в соответствии с микробиологическими исследованиями, которые позволяют выявить оптимальную дозировку и возможные противопоказания (Пейрани и др., 2018). Во втором случае следует назначать дополнительные кортикостероиды короткими курсами в зависимости от тяжести заболевания, поскольку, как отмечают Yang et al. (2020) отмечают, что эти препараты менее эффективны при лечении ВП и являются скорее альтернативой основным лекарствам. Поэтому прием антибиотиков является предпочтительной формой лечения ВП.

Антибиотики обычно используются для лечения бактериальной пневмонии, поскольку они подавляют рост микробов. Антибиотики могут приниматься перорально или вводиться внутривенно врачом. Часто назначают такие антибиотики, как Ципро, Левакин и Орасеа (Grief & Loza, 2018). Антибиотики могут, среди прочего, вызывать диарею, повреждение нервов и аллергические реакции. Для лечения симптомов пневмонии врачи могут прописать средства от кашля и жаропонижающие средства. Доступны безрецептурные обезболивающие препараты, такие как ибупрофен и ацетаминофен (Grief & Loza, 2018). Некоторые средства от кашля доступны без рецепта, но если кашель сильный, может потребоваться средство от кашля, например кодеин. Противовирусные (Занамивир) и противогрибковые препараты можно использовать при вирусной пневмонии или пневмонии, вызванной грибком (Grief & Loza, 2018). По мнению Дандачи и Родригеса-Баррадаса (2018), преимущества использования противовирусных препаратов включают подавление прогрессирования заболевания и лечение конкретного типа пневмонии, если это вирусное заболевание. Тем не менее, прием антибиотиков является более распространенной формой терапевтического вмешательства.

Использование кортикостероидов может ускорить ремиссию симптомов и улучшить клиническую стабильность. Обзор 13 рандомизированных контролируемых исследований показал, что смертность от тяжелой пневмонии, потребность в искусственной вентиляции легких, возникновение острого респираторного дистресс-синдрома, время клинической стабилизации и продолжительность госпитализации — все это значительно снизилось (Mathur et al., 2018). Пациенты, принимавшие кортикостероиды, имели более высокий уровень гипергликемии, требующей лечения. Идеального агента или дозировки не существует из-за различий в дозе и способе доставки (Okafor et al., 2021). Необходимы дополнительные исследования для определения дозы и продолжительности приема стероидов, а также того, какие демографические данные пациентов получат наибольшую пользу от их использования.

Психосоциальный менеджмент

Кроме того, лицо, осуществляющее уход, должно сотрудничать с физиотерапевтом и врачом, чтобы предложить соответствующие процедуры гигиены легких, такие как перкуссия, вибрация и дренаж. Чтобы уменьшить беспокойство и напряжение, лицу, осуществляющему уход, следует заручиться помощью родственников пациента (Schwarz et al., 2018). Высокий уровень беспокойства и стресса может снизить толерантность пациента к физической нагрузке и повысить метаболические потребности. При продолжительном постельном режиме решающее значение имеют пассивные или активные упражнения на диапазон движений (ROM), поскольку они сохраняют подвижность суставов и мышечный тонус и снижают вероятность возникновения контрактур (Schwarz et al., 2018). Антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства, назначенные квалифицированным медицинским работником, могут успешно лечить аспирационную пневмонию. В зависимости от факторов риска пациента реакция пациента может варьироваться от 48 часов до семи дней. Аэрозольные процедуры, физиотерапия грудной клетки и анализ газового состава крови проводятся терапевтами-респираторами (Schwarz et al., 2018). Физиотерапевты оценивают, необходимы ли вспомогательные средства и реабилитационные упражнения. Диетологи подчеркивают важность сбалансированной диеты для выздоровления.

Совместное управление

Пациент выглядит расслабленным, вежливым и веселым, его семья поддерживает его. Пациента объясняют, почему ему следует использовать стимулирующий спирометр, как им пользоваться и как часто его следует использовать. Кроме того, их инструктируют о важности глубокого дыхания и правильных методах кашля. Пациенту прививают необходимость быть активным и передвигаться с посторонней помощью или с использованием вспомогательных устройств. Кроме того, пациента следует информировать о новых лекарствах, включая любые потенциальные побочные эффекты и взаимодействие лекарств или диеты. Крайне важно подчеркнуть необходимость прекращения приема назначенной дозы антибиотика (Egleston, 2018). Медсестра должна также сообщить пациенту, что ему потребуется много недель, чтобы выздороветь.

Прикрытие рта при кашле или чихании, мытье рук, соответствующее расслабление и физические упражнения, а также правильное питание — все это полезные привычки для здоровья. Практикующему врачу необходимо обсудить с больным, насколько важно соблюдать диету с низким содержанием натрия (Egleston, 2018). Медсестре также следует подумать о том, чтобы объяснить, почему важно избегать обезвоживания. Важным фактором также является информирование пациента о необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа. Для правильного лечения и реабилитации больного можно направить к респираторному и физиотерапевту.

Пациент должен позвонить своему врачу, если признаки и симптомы пневмонии появляются снова, такие как лихорадка, озноб, утомление, одышка, кашель или дискомфорт в груди. Медсестра должна сообщить пациенту о симптомах атипичной пневмонии, таких как боль, усталость, ограничение подвижности, падения или трудности с мышлением или рассуждением. Также важно напоминать пациенту о необходимости избегать обезвоживания в течение дня, имея под рукой воду и потягивая ее. Также рекомендуется научить людей читать этикетки, чтобы определить, сколько соли в еде. Прикрытие рта, частое мытье рук, соответствующее расслабление и физические упражнения, а также правильная диета — все это полезные привычки для здоровья, которые следует практиковать.

Рекомендации

Бломберг Б. и Шарда Н. (2022). Аспирационная пневмония. Принципы и практика гериатрической медицины Пати, 1, 522–529.

Чан А., Бассетти Дж. и Фей Э. (2018). Случай рецидивирующей аспирации, пневмонии и стойкой эозинофилии. Анналы аллергии, астмы и иммунологии, 121 (5), S95.

Дандачи, Д., и Родригес-Баррадас, MC (2018). Вирусная пневмония: этиология и лечение. Журнал исследовательской медицины, 66 (6), 957–965.

Эглстон, С. (2018). Забытое осложнение: аспирационная пневмония у собаки. Ветеринарная медсестра, 9 (3), 138–143.

Гриф, С.Н., и Лоза, Дж.К. (2018). Рекомендации по оценке и лечению пневмонии. Первичная медико-санитарная помощь: Клиники офисной практики, 45 (3), 485-503.

Гюнай Л., Есылбаг З., Гедик Х., Карабела Ш. Н., Энгин Г., Гюнайдин Н. и Ясар К.К. (2018). Опыт профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии в условиях сердечно-сосудистой хирургической интенсивной терапии. Американский журнал кардиологии, 121(8), e158-e159.

Косутова П. и Миколка П. (2021). Аспирационные синдромы и связанные с ними повреждения легких: заболеваемость, патофизиология и лечение. Физиологические исследования, 70, S567-S583.

Ланкс, К.В., Мусани, А.И., и Ся, Д.В. (2019). Внебольничная и госпитальная пневмония. Медицинские клиники, 103(3), 487-501.

Ли, А.С., и Рю, Дж.Х. (2018). Аспирационная пневмония и родственные синдромы. Протоколы клиники Мэйо, 93 (6), 752-762.

Маэда К., Муротани К., Камошита С., Хорикоши Ю. и Курода А. (2021). Управление питанием стационарных пациентов с аспирационной пневмонией: когортное исследование базы данных медицинских претензий. Архив геронтологии и гериатрии, 95, 104398.

Махневич А., Фельдхамер К.Х., Каст К.Л. и Синвани Л. (2019). Аспирационная пневмония у пожилых людей. Журнал больничной медицины, 14 (7), 429–435.

Матур С., Фукс А., Белицкий Дж., Ван Ден Анкер Дж. и Шарланд М. (2018). Использование антибиотиков при внебольничной пневмонии у новорожденных и детей: обзор фактических данных ВОЗ. Педиатрия и международное здоровье детей, 38(sup1), S66-S75.

Нил С. и Дин Н. (2019). Аспирационная пневмония и пневмонит: спектр инфекционных/неинфекционных заболеваний, поражающих легкие. Текущее мнение по инфекционным заболеваниям, 32 (2), 152-157.

Окафор, CE, Эквунифе, О.И., и Ндуагуба, СО (2021). Содействие комплексному ведению случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет в сообществе в Нигерии с помощью поставщиков патентованных и патентованных лекарств: анализ экономической эффективности. Экономическая эффективность и распределение ресурсов, 19(1), 1-10.

Пейрани П., Манделл Л., Торрес А. и Тиллотсон Г.С. (2018). Бремя внебольничной бактериальной пневмонии в эпоху устойчивости к антибиотикам. Экспертный обзор респираторной медицины, 13(2), 139-152.

Шварц М., Кокчетти А., Мердок А. и Карделл Э. (2018). Влияние аспирационной пневмонии и назогастрального питания на клинические исходы у пациентов с инсультом: ретроспективное когортное исследование. Журнал клинического ухода, 27 (1-2), e235-e241.

Тивари Д., Китченер Р., Ричардс-Тейлор С., Уиффен М. и Аллен С. (2022). Улучшение показателей смертности при аспирационной пневмонии: обучение, технологии и командная работа. Открытое качество BMJ, 11(1), e001553.

Ян, Дж.В., Ян, Л., Луо, Р.Г. и Сюй, Дж.Ф. (2020). Применение кортикостероидов при вирусной пневмонии: COVID-19 и далее. Клиническая микробиология и инфекции, 26(9), 1171-1177.