Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) — одна из наиболее частых нозокомиальных инфекций, связанных с отделениями интенсивной терапии (ОРИТ) (Blot et al., 2011). Показатели заболеваемости ВАП коррелируют с профилем риска пациентов и продолжительностью их пребывания на искусственной вентиляции легких. Систематический обзор, проведенный Blot et al. выявили, что частота ВАП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, составила 9,7 % (Blot et al., 2011). ВАП серьезно увеличивает уровень заболеваемости и смертности, одновременно увеличивая расходы на стационарное лечение и увеличивая продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 4–10 дней (Blot et al., 2011). Систематический обзор показал, что в некоторых исследованиях уровень смертности от ВАП оценивается в диапазоне от нуля до пятидесяти процентов (Blot et al., 2011). Следующие проблемы могут играть роль в негативных последствиях для здоровья: микроорганизмы-возбудители, неадекватная антимикробная терапия, протоколы сестринского ухода и следование инструкциям Кампании по выживанию при сепсисе (Blot et al., 2011). В этой статье будет проанализирована статья под названием «Соотношение пациентов и медсестер и риск вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов в критическом состоянии», написанная Блотом и соавт. (2011) и резюмируют его важность для минимизации уровня нозокомиальных инфекций и сестринского дела.
Исследовать вопрос
Качество результатов медицинской помощи могло бы быть значительно улучшено, если бы ВАП и ее опасные последствия стали предметом обширных исследований. Исследование проблемы и сбор знаний об этом типе пневмонии, а также внедрение новых протоколов лечения могут существенно минимизировать риск возникновения заболевания (Blot et al., 2011). Однако даже если будут разработаны новые протоколы, обеспечить их внедрение сложно, учитывая нынешнюю укомплектованность отделений интенсивной терапии. Было показано, что чрезвычайно высокая рабочая нагрузка и нехватка квалифицированных специалистов отрицательно влияют на качество медицинской помощи (Blot et al., 2011). Эпидемиологические когортные исследования также показали, что низкое соотношение пациентов и медсестер связано с несоблюдением медицинскими работниками рекомендаций по гигиене рук и высоким уровнем медицинских ошибок (Blot et al., 2011). Исследование, описанное в статье, было направлено на изучение «связи между уровнем укомплектования персоналом медсестер и риском ВАП у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких» (Blot et al., 2011).
Дизайн исследования, материалы и методы
EU-VAP/CAP было разработано как проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Исследование проводилось в следующих европейских странах: Бельгия, Франция, Германия, Португалия, Испания, Турция, Греция и Италия (Blot et al., 2011). В исследование были включены пациенты из 27 отделений интенсивной терапии, которые либо находились на искусственной вентиляции легких, либо нуждались в госпитализации для диагностики пневмонии (Blot et al., 2011). Диагнозы при поступлении не были приняты во внимание; поэтому первоначальная когорта состояла из всех лиц в отделениях интенсивной терапии с потенциальной пневмонией. Была собрана информация о социально-экономическом статусе, первичном диагнозе и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Для классификации основного заболевания использовали шкалу коморбидных состояний МакКейба (Blot et al., 2011). Согласно ему, все прогнозы шансов на выживание пациентов от основного заболевания делятся на 3 категории: 5 лет, от 1 до 5 лет и менее 1 года (Blot et al., 2011). Для оценки прогноза выживаемости пациентов при остром заболевании использовали упрощенную шкалу острой физиологии (SAPS) II. Это позволило оценить следующие факторы: тип госпитализации, хронические заболевания пациентов, возраст, температуру, печеночные пробы, диурез, количество лейкоцитов и балл по шкале комы Глазго (Blot et al., 2011). Для сбора данных использовались бумажные формы отчетов. Позже вся информация была проверена на предмет несоответствий и занесена в электронную базу данных.
После исключения информации о пациентах с пневмонией в отделениях интенсивной терапии, в которых не была указана их укомплектованность, была выбрана группа исследования, состоящая из 1658 пациентов, получающих 48-часовую искусственную вентиляцию легких (Blot et al., 2011). Размер выборки был адекватным и соответствовал цели исследования. Можно сказать, что его масштабов было достаточно, чтобы представить научную значимость. Более того, популяция, выбранная для исследования, была выбрана соответствующим образом, учитывая, что в выборку не были включены пациенты с предшествующим диагнозом пневмонии или пневмонией, не связанной с искусственной вентиляцией легких (Blot et al., 2011). Можно утверждать, что существенным ограничением исследования было использование стандартного соотношения пациентов и медсестер для всех отделений интенсивной терапии. Даже несмотря на то, что выборка состояла из пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и, следовательно, создавала препятствия для сбора точных данных об уровне укомплектования персоналом, показатели ежедневной занятости койки могли быть использованы для получения более точного приближения соотношения медсестер и пациентов. Таким образом, это ограничение может быть преодолено в будущих исследованиях. Отделениям интенсивной терапии, в которых наблюдались различия в штатном расписании, было присвоено наибольшее значение за 24 часа (Blot et al., 2011). Этическое одобрение исследования было выдано соответствующими государственными регулирующими органами для каждого отделения интенсивной терапии, и, учитывая, что оно носило наблюдательный характер, информированное согласие пациентов не требовалось (Blot et al., 2011).
Обсуждение
Результаты исследования не показали корреляции между высокой долей медсестер и пациентов и риском ВАП. Хотя было показано, что соотношение персонала 1 к 1 снижает риск получения ВАП, после того, как данные были скорректированы с учетом ковариат, этот результат был отклонен. Можно утверждать, что различия между многочисленными факторами, такими как госпитализация с травмой, продолжительность воздействия риска и тяжесть заболевания, могут служить лучшими предикторами ВАП (Blot et al., 2011). Авторы исследования признались, что их результаты отличаются от полученных Hugonnet et al. (Блот и др., 2011). По данным исследования, проведенного Hugonnet et al. в «одноцентровой когорте», которая была значительно больше, чем в исследовании Blot et al. существовала связь между высоким соотношением медсестер и пациентов и более низким риском возникновения ВАП.
Краткое содержание
Целью исследования было изучение взаимосвязи между уровнем укомплектованности персоналом и уровнем заболеваемости ВАП. Были проанализированы данные 27 отделений интенсивной терапии (Blot et al., 2011). После отбора отделений интенсивной терапии, располагавших информацией об укомплектованности персоналом, была выбрана группа исследования, состоящая из 1658 пациентов, получавших 48-часовую искусственную вентиляцию легких. Наибольшие значения были приписаны отделениям с переменным соотношением медсестер и пациентов (Blot et al., 2011). Результаты исследования показали, что у 393, или примерно у 24 процентов пациентов из когорты, развилась ВАП (Blot et al., 2011). Без поправки на мешающие переменные пропорции заболеваемости были следующими: 9,3 процента для соотношения 1 к 1, 25,7 процента для соотношения 2 к 1 и 18,7 процента для соотношения 3 к 1 (Blot et al., 2011). Корректировка показала, что взаимосвязь между VAP и численностью персонала не была статистически значимой.
Заключение
Можно утверждать, что статья важна для сестринского дела, поскольку в ней исследуется актуальная проблема соотношения медсестер и пациентов. Однако еще слишком рано делать вывод о необходимости внесения изменений в политику, учитывая многочисленные ограничения исследования. Более того, результаты других исследований отличались от результатов исследования, проведенного Blot et al. призвал к дальнейшему изучению этого вопроса.
Ссылка
Блот С., Серра М., Куленти Д., Лисбоа Т., Дежа М., Мириантефс П.,… Релло Дж. (2011). Соотношение пациентов и медсестер и риск вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов в критическом состоянии. Американский журнал интенсивной терапии, 20 (1), 1–9.
