Важность периоперационного мониторинга температуры тела
Введение
Температура тела — один из классических показателей жизнедеятельности, определяемый как мера того, насколько умело организм выделяет тепло. Возмущение является одновременно индикатором и причиной, которое имеет значение при принятии медицинских решений. Во время операции у пациентов часто возникают такие осложнения, как инфекционная лихорадка или гипотермия. Гипотермия – это температура тела ниже 36,50С для детей до пяти лет и 360С для детей старшего возраста (Nemeth и Bräuer, 2021). Вероятность смерти от злокачественной гипертермии при отсутствии мониторинга составляет 30% (Munday et al., 2022). Это означает, что периоперационный мониторинг температуры тела помогает выявить любые быстрые изменения и справиться с ними, прежде чем они станут фатальными. Больницам рекомендуется следовать рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) для достижения нормотермии до, во время и после хирургической операции. Несмотря на то, что существуют руководящие принципы наилучшей практики постоянного мониторинга температуры тела, большинство больниц по-прежнему не соблюдают их, что ставит под угрозу жизнь своих пациентов.
Контекстуальная проблема и передовой опыт
Как стажер-анестезиолог, в моей сфере деятельности проблемой является несоблюдение правил измерения температуры. В частности, анестезиологи склонны игнорировать требования по контролю температуры у пациентов, операции которых длятся недолго, от 30 до 90 минут. Причина такой халатности заключается в том, что они считают, что это всего лишь простая процедура или недостаточно продолжительная для регистрации температуры. Примечательно, что раньше я работал в восстановительном отделении и видел, как многие пациенты выходили после операции с переохлаждением и некоторой дрожью. Тем не менее, попытка довести этих пациентов до нормотермического состояния является сложной задачей из-за недостаточного количества устройств для обогрева, что приводит к длительному выздоровлению. Поэтому рассмотрение вопроса нормотермии имеет решающее значение в предоперационной практике, поскольку оно может улучшить качество ухода за пациентами в больницах.
Мониторинг внутренней температуры тела жизненно важен для большинства анестетиков, поскольку помогает количественно оценить любые внешние эффекты, которые могут быть признаком заболевания или физиологической проблемы. Все общие анестетики серьезно ухудшают терморегуляцию за счет снижения порога холодовой защиты (Sessler, 2021). Одно исследование показало, что распространенность гипотермии составляет 56,7% и выше, когда у пациентов наблюдается периоперационный озноб, температура тела по прибытии в операционную, общая анестезия и диабет (Mendonça et al., 2021). Кроме того, хирургическое воздействие и холодная обстановка в операционной приводят к гипотермии у большинства хирургических пациентов. Поэтому любая операция длительностью не менее тридцати минут требует постоянного наблюдения (Klein et al., 2021).
Передовая практика, описанная в литературе
В рекомендациях NICE представлены стратегии достижения нормальной температуры перед операцией, во время операции и после операции. Периоперационный контроль температуры можно осуществлять с помощью термических манипуляций с различными охлаждающими и согревающими устройствами для достижения нормотермии (Bindu et al., 2017). Например, если в комнате холодно, можно использовать обогреватель, чтобы обеспечить пациенту необходимое тепло, чтобы к моменту операции температура его тела была нормальной. Если пациент приходит из дома, ему следует посоветовать согреться, поскольку организм человека имеет тенденцию адаптироваться к температуре окружающей среды (Klein et al., 2021). Поскольку моя проблема заключается в том, что пациентам измеряют температуру в начале операции, а не контролируют ее постоянно или каждые 30 минут, как это предусмотрено NICE, я считаю, что следует руководствоваться рекомендациями NICE (NICE, 2019).
На периоперационном этапе большая часть терморегуляции осуществляется посредством поведенческих реакций. В частности, пациента следует попросить надеть теплую одежду, носить на ногах тапочки и, возможно, взять с собой одеяло, чтобы согреться (NICE, 2019). Может быть полезно спросить пациента или членов его семьи, есть ли у них какие-либо проблемы со здоровьем, влияющие на температуру, или есть ли у них склонность к быстрому простуде (NICE, 2019). В этом случае следует проявлять большую осторожность при обращении с такими пациентами, которые уже подверглись воздействию, чтобы обеспечить дополнительное тепло.
Крайне важно использовать правильное оборудование для измерения температуры пациентов. По данным Sessler (2021), для предоперационного использования доступны только четыре термометра, включая инфракрасные термометры с нулевым тепловым потоком, термисторы и термопары. Человек, измеряющий температуру, должен уметь считывать и правильно интерпретировать показания. Согласно рекомендациям NICE (2019), специалист должен быть обучен их использованию и уметь обслуживать оборудование в соответствии с указаниями производителя. Подразумевается, что термометры следует приобретать только у лицензированных и надежных брендов.
Кроме того, важно выбрать правильный термометр для мониторинга, чтобы избежать неправильных измерений и оценок. При оценке хирург или медсестра не должны превышать ±0,5°C для истинной внутренней температуры (Sessler, 2021). Центральную температуру можно оценить по областям, которые хорошо перфузируются основными кровеносными сосудами, включая носоглотку, легочную артерию, дистальный отдел пищевода, барабанную перепонку, глубокий лоб, подъязычную область, прямую кишку, подмышку и мочевой пузырь (NICE, 2019). Обоснование заключается в том, что медсестра выбирает место для мониторинга в зависимости от типа термометра и удобства. Важно, чтобы врач не делал никаких предположений и не делал косвенных оценок для взрослых перед операцией. Кроме того, необходимо соблюдать местные правила инфекционного контроля.
Сравнение с практикой на рабочем месте
У нас есть принятые в больнице рекомендации NICE, которые заламинированы и размещены в каждом анестезиологическом кабинете. В методических рекомендациях указаны последствия периоперационной гипотермии, способы контроля температуры и пациенты с высоким риском развития пониженной температуры перед операцией. На моем рабочем месте нет письменных или устных правил, которые бы помогали специалистам контролировать температуру тела перед операцией. Подразумевается, что лечащий хирург юридически и этически обязан проверять температуру (NICE, 2019). Другим недостатком является то, что такая практика приводит к отсутствию единообразия на практике, поскольку отсутствует стандартизация. Некоторые пациенты получают оптимальную помощь, а другие — нет. Тем не менее, доверие требует, чтобы хирурги и их команды следовали рекомендациям NICE, которые хороши при абсолютном соблюдении.
Никакой политики не существует, что означает отсутствие обновлений до тех пор, пока не будут обновлены рекомендации NICE. Затем доверие ожидает, что профессионалы узнают об изменениях. Большинство анестезиологов не придерживаются рекомендаций NICE, особенно если это короткая операция продолжительностью от 30 до 60 минут. Они предполагают, что изменения температуры при таких вмешательствах незначительны. Что касается использования научно обоснованной практики, то не существует формальных требований по интеграции новых результатов исследований в управление температурой. Однако, если хирург решит использовать результаты практики и предоставить доказательства ее эффективности, то это разрешено.
Обстоятельства между нашим доверием и рекомендациями по передовой практике, предлагаемыми в литературе, в основном схожи. Например, Кобболд (2019) утверждает, что гипотермия чаще встречается у лиц, перенесших операцию, чем гипертермия. Аналогичным образом, судя по наблюдениям в больнице, у пациентов, скорее всего, будет низкая температура. Другое сходство с литературными данными заключается в том, что некоторые индивидуальные характеристики, такие как возраст, заболевание и масса тела, могут влиять на температурный результат. Единственное отличие, зафиксированное в литературе, — это использование разных типов термометров, учитывая, что в нашей больнице мы используем только нулевой тепловой поток. (Хейл и др., 2021). Таким образом, учитывая, что условия пациентов, описания лучших практик и типы пациентов схожи, данные литературы могут помочь в формировании практики.
Последствия несоблюдения передовой практики
Профилактика периоперационной гипотермии важна, и ее игнорирование может дорого стоить пациенту, организации, персоналу и родственникам. В некоторых случаях недостатки являются косвенными, но повторяющимися. Фонд, вероятно, понесет некоторые дополнительные расходы и создаст плохую репутацию, поскольку большое количество его хирургических пациентов страдает от периоперационной гипотермии (Rauch et al., 2021). Люди потеряют доверие к организации из-за ошибок. Более того, учитывая, что сейчас эпоха социальных сетей, они могут выразить свое недовольство в Интернете, где каждый сможет увидеть негативные отзывы. Фирма может в конечном итоге потерять некоторых своих клиентов, что затруднит устойчивое развитие, если она будет работать ради прибыли. Кроме того, существует риск судебных исков и судебных баталий с пациентом или его родственником.
У персонала, особенно хирургической бригады, могут отозвать лицензию, если он систематически допускает ошибки, ставящие под угрозу жизнь пациента. Игнорирование периоперационной температуры и последующее продолжение операции увеличивает время, затрачиваемое на операцию (Камеда, 2022). Задержка означает, что график работы врача приходится корректировать, что приводит к отставанию в работе. Однако осложнения из-за переохлаждения могут удивить хирургическую бригаду, вызвав панику в операционной. Семья или клиент могут подать в суд на хирурга за халатность и пострадать от негативной репутации.
Пациент может страдать от множества негативных последствий периодического переохлаждения. По данным Симгена и др. (2021), периоперационная гипотермия может вызвать травму головы, дисфункцию нервной системы и сердечную дисфункцию. Затем пациенту придется провести долгие часы в операционной. Более того, процесс их заживления будет медленнее из-за осложнений и других побочных эффектов, включая инфекции хирургического поля — длительные периоды восстановления, коагулопатию, приводящую к повышенному риску переливания крови (NICE, 2019). Таким образом, такие пациенты дольше остаются в больнице и могут получить огромные счета. Более того, им придется тратить больше денег на лечение каждого осложнения. Тем не менее из-за длительного плохого здоровья они откладывают возвращение на работу или ведение бизнеса и могут даже понести убытки. Косвенный экономический эффект может быть неблагоприятным и даже привести к депрессии и тревоге, что ослабляет и без того подавленную иммунную систему пациента (Simgen et al, 2021).
Родственники больных переживают эмоциональное потрясение, когда их близкому человеку делают операцию. Любое дополнительное осложнение влияет на их психологическую устойчивость, поскольку они сопереживают своему пациенту. Если из-за переохлаждения клиенту приходится дольше оставаться в больнице, членам семьи приходится закладывать в бюджет дополнительные расходы. В частности, им приходится думать о покупке лекарств, оплате дополнительных больничных счетов, транспорте для посещения пациента и т. д. (Rauch et al., 2021). Более того, они являются непрофессиональными лицами, осуществляющими уход, и, возможно, им придется отказаться от некоторых своих обязанностей, чтобы продолжать помогать больным. Подразумевается, что они теряют время, которое можно было бы использовать для занятий трудовой деятельностью (Сингх и др., 2022).
План действий по улучшению практики
Слабое соблюдение рекомендаций по передовой практике, отсутствие политики, высокая частота периоперационной гипотермии и связанные с этим последствия вызывают беспокойство. Целесообразно разработать план действий, который повысит качество медицинской помощи пациентам и улучшит репутацию этой задачи. Анестезиологическая бригада вместе с персоналом операционной должна работать вместе для достижения этой цели. Как заявили Боэт и др. (2018), аудит и обратная связь эффективно улучшают профессиональную практику практикующих врачей. Кроме того, как только негативные последствия будут выявлены, крайне важно провести исследования и предложить решения, основанные на фактических данных. Более того, параллельно должна существовать стратегия оценки, которая поможет увидеть, есть ли положительный эффект от изменений.
В медицинских вопросах аудит проводится с использованием соответствующих моделей и руководств в качестве отправной точки. Некоторые из проверенных подходов, включающих инструменты неблагоприятных событий, включают «инструменты запуска нежелательных событий, модель улучшения, анализ первопричин, систематические обзоры, режимы сбоев и инструменты оценки рисков анализа последствий» (Tanner et al., 2021, стр. 1). . Кроме того, инструменты критериев, такие как контрольные списки, совещания по заболеваемости и смертности, а также Оценка руководящих принципов исследований и оценки (AGREE II), могут помочь правильно диагностировать проблему и устранить ее. Рекомендации NICE по непреднамеренной периоперационной гипотермии предусматривают шаги, которые можно использовать при аудите и оценке.
Крайне важно провести аудит траста, чтобы установить природу проблемы. Примечательно, что мои наблюдения за время работы в организации свидетельствуют о явной проблеме с периоперационным контролем температуры тела. Однако наличие официального аудиторского отчета позволит лучше понять масштабы проблемы, ее причины, вовлеченных лиц и области, требующие изменений. Поэтому есть несколько аспектов операционной, которые я собираюсь одитировать. Во-первых, я начну с медицинских работников, чтобы посмотреть, достаточно ли профессиональных работников по сравнению с соотношением пациентов, которые посещают трест для хирургических операций. Далее я проведу проверку имеющихся термометров и проверю, все ли они соответствуют своим функциям. Модель внутреннего аудита будет включать все медицинские отчеты в отделении, чтобы определить количество зарегистрированных случаев и актуальность информации (Tanner et al., 2021).
Практика аудита начнется с информирования административного руководства о целях и причинах. Что касается соотношения количества персонала и пациентов, простой математический анализ поможет получить результаты (DeLaet, 2020). Будет произведен физический подсчет всех термометров и обогревателей, имеющихся в хирургическом отделении. Аудит медицинских отчетов будет включать описательную статистику, позволяющую узнать процент, средние значения и характер ошибок. Кроме того, я проведу анализ первопричин (RCA), который включает выявление факторов, вызывающих изменения в производительности (Singh et al., 2022). Примечательно, что RCA поможет выявить систематические факторы, которые приводят к незнанию периоперационного мониторинга температуры. У руководства могут возникнуть проблемы с установлением и соблюдением политики, что усугубляет проблему.
У меня есть представление о том, что влечет за собой процесс одитинга, но мне понадобятся руководство и поддержка. Здесь задействованы различные процессы, а у меня нет необходимых навыков и опыта. Например, мне понадобится помощь в проведении статистического анализа. Более того, мне понадобится поддержка администраторов и всей хирургической бригады. Поддержка со стороны магазина и отделов учета важна для получения правильных данных. Работа с исследовательской группой и сравнительный анализ с больницами, которые демонстрируют превосходство в практике, могут быть важными в зависимости от ресурсов, доступных для исследования.
Мне понадобится информация об улучшении практики в контексте мониторинга периоперационной температуры. В первую очередь информацию можно получить через соответствующие библиотечные базы данных и журналы, в которых представлены рецензируемые статьи по медицинским темам. Кроме того, некоторая информация будет получена из интервью с хирургической бригадой, чтобы установить, что они понимают и практикуют в области мониторинга температуры. У фонда нет политики периоперационного мониторинга температуры, поэтому проверять нечего. Тем не менее, я буду исследовать эффективность правил и норм практики, которые другие медицинские учреждения используют в качестве ориентира, и приму решение о том, как лучше всего персонализировать наше доверие.
В хирургическом отделении необходимо внести некоторые изменения, чтобы способствовать соблюдению передовых практических рекомендаций. Во-первых, учреждению придется разработать политику, определяющую роль пациентов и хирургической бригады в периоперационный период. Возможным правилом является обязательное информирование хирурга или ассистента пациента и его родственников о необходимости согреться в ожидании плановой операции (Singh, 2019). Другое изменение заключается в установлении политики мониторинга температуры всех пациентов перед операцией, независимо от ее продолжительности. Руководство и администраторы должны обеспечивать соблюдение правил, постоянно проверяя работу хирургов. При необходимости должно быть какое-то наказание для персонала, который систематически игнорирует правила.
Любая форма институциональных изменений всегда будет страдать от сопротивления, потому что люди любят сохранять статус-кво и избегать неопределенности. Ожидается, что сотрудники не сразу захотят новых преобразований, которых они требуют. Чтобы эффективно передать предложение, они будут частью проекта с самого начала, как указано в модели изменений Льюиса (Браун и Эдвардс, 2019). Мне придется объяснить необходимость перемен, спросить их идеи и внести их в повестку дня. Кроме того, сотрудники пройдут обучение, чтобы понять новые компетенции и повысить свою уверенность. Возможная область обучения включает рекомендации и политику NICE по передовому опыту.
Руководство и поддержка со стороны администрации и персонала имеют решающее значение для успеха проекта. Например, для реализации могут потребоваться финансовые ресурсы для исследований и обучения, и я ожидаю, что финансовый отдел их удовлетворит. Сотрудничество и командная работа имеют решающее значение в разработке политики, для которой может потребоваться серия встреч и обсуждений. Другая поддержка включает в себя оценку успеха проекта, чтобы определить, происходят ли постоянные положительные изменения. Потребуется дополнительная информация о стратегиях, типах и методах оценки результатов внедрения передовой практики (Перейра и др., 2022).
Заключение
Мониторинг периоперационной температуры имеет решающее значение для раннего выявления показателей, которые выше или ниже нормотермии. Результаты исследований показывают, что гипотермия встречается чаще, чем гипертермия, и имеет множество негативных последствий. Из своего опыта работы в нашем тресте я заметил, что хирурги склонны пренебрегать периоперационным наблюдением за температурой у пациентов, которым предстоит краткосрочное хирургическое вмешательство. Однако у таких лиц сохраняется риск развития пониженной температуры, что удлиняет процесс лечения и вызывает другие осложнения. Первым шагом в улучшении соблюдения передовых методов мониторинга температуры является поиск литературы и разработка руководящих принципов. Затем проводится аудит текущей практики для сравнения с литературой, чтобы выявить пробелы и разработать план действий.
Список литературы
Бинду Б. Биндра А. и Рат Г. (2017) «Регулирование температуры под общей анестезией: принуждение или выбор», Журнал анестезиологии и клинической фармакологии, 33 (3), стр. 306-316. doi: 10.4103/joacp.JOACP_334_16. PMID: 29109627; PMCID: PMC5672515.
Боэт, С., Брайсон, Г.Л., Талджаард, М., Пигфорд, А.А., МакИсаак, Д.И., Брео, Дж.,… и Гримшоу, Дж.М. (2018) «Влияние аудита и обратной связи на интраоперационный контроль температуры врачами и результаты лечения пациентов» : кластерное рандомизированно-контролируемое исследование с тремя группами, сравнивающее контрольные и ранжированные отзывы», Canadian Journal of Anesthesia, 65(11), 1196-1209.
Браун Д. и Эдвардс Х. (2019) Медицинский хирургический уход Льюиса – электронная книга: Оценка и решение клинических проблем. Мосби Австралия.
Кобболд А. (2019) «Периоперационный контроль температуры», Журнал периоперационной практики. 29(10), стр.313-314. дои: 10.1177/1750458919875091
ДеЛает, Р. (2020) Введение в здравоохранение и карьеру. Берлингтон: Джонс и Бартлетт Лиринг.
Хейл, А.Е. Озкардешлер, С., Али Кадир Дегирменчи, Речи, доктор медицинских наук и Терзи, К., (2021) «Интраоперационный мониторинг температуры с использованием технологии нулевого теплового потока (3-метровый спотонный датчик) в сравнении с барабанной и пищеводной температурой и факторами риска гипотермии: обсервационное исследование», Журнал анестезиологии и реанимации, 49(2), стр. 100-106.
Камеда, Н. (2022) «Качественное исследование воспринимаемых медсестрами препятствий для регулирования температуры тела у послеоперационных пациентов», Журнал периоперационной практики, 17504589221107235.
Кляйн, А.А. и др. (2021) «Рекомендации по стандартам мониторинга во время анестезии и восстановления 2021», Анестезия, 76(9), стр. 1212–1223. doi.org/10.1111/anae.15501.
Мендонса, FT, Феррейра, JDS, Гиларди, VHF и Гимарайнш, GMN, (2021) «Распространенность непреднамеренной периоперационной гипотермии и связанных с ней факторов: поперечное исследование» Терапевтическая гипотермия и управление температурой, 11 (4), стр. 208- 215.
Мандей Дж., Стерджесс Д., Оиси С., Бендейх Дж., Кирни А. и Дуглас К. (2022) «Внедрение непрерывного мониторинга температуры во время периоперационного ухода: технико-экономическое обоснование», Безопасность пациентов в хирургии, 6 (1) 16, стр. 1–9.
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) (2019) «Гипотермия: профилактика и лечение у взрослых, перенесших операцию», Клинические рекомендации NICE, 65 (1), стр. 1–18.
Немет М. и Бройер А. (2021) «Периоперационная гипотермия у детей», Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения, 18 (14), стр. 7541.
Перейра, В.К. и др. (2022) «Стратегии внедрения руководств по клинической практике в общественном здравоохранении: обзор систематических обзоров», Политика и системы исследований в области здравоохранения, 20 (1), стр. 1–21. doi.org/10.1186/s12961-022-00815-4.
Раух, С. и др. (2021) «Периоперационная гипотермия — описательный обзор», Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения, 18 (16), стр. 8749. doi.org/10.3390/ijerph18168749.
Сесслер, Д.И. (2021) «Периоперационный мониторинг температуры», Анестезиология, 134 (1), стр. 111-118.
Сингх, А. (2019) «Стратегии управления и предотвращения гипотермии в периоперационной среде», Журнал периоперационной практики, 24 (4), стр. 75–78. дои: 10.1177/175045891602400403
Сингх Г., Патель Р.Х. и Бостер Дж. (2022) «Анализ первопричин и предотвращение медицинских ошибок», Национальный центр биотехнологической информации, 1 (1), 1–5.
Таннер Дж., Тиммонс С., Бэйстон Р., Адамс К. и Баксендейл Б. (2021) «Использование комплексного аудита для определения местного контекста перед разработкой и внедрением пакета медицинской помощи при непреднамеренной периоперационной гипотермии при колоректальном раке». хирургия», BMJ Open Quality, 10(1), стр.1-7.